병·의원 협력체결 신청서

동아대학교병원 진료협력센터에서는 원활한 진료 의뢰·회송 업무를 위하여 협력병원 기본정보를 요청드립니다.

본 자료는 동아대학교병원과의 진료협력 업무에 한하여 사용되며 안내자료에 반영될 예정이오니 적극적인 협조를 부탁드립니다.

Ⅰ. 일반현황

의료기관	의료기관명		종 별
	개원일자		요양기관기호
	주 소	(우편번호)
	전화번호		팩스번호
	대표진료과목		E-Mail
	병 상 수		홈페이지
병원장	성명/직함		구 분	□ 의료인 □ 비의료인
	졸업학교	대학교(의과대학)	면허번호
	진료과		세부전공
	E-Mail		핸드폰번호
전문 서비스	□ 회복기 재활 □ 보훈위탁진료 □ 산재지정 □ 호스피스전문 □ 정신병원 □ 기타 :
기타	추가 기재사항이 있으면 적어주세요.

Ⅱ. 개설 진료과목

진료 과목	□ 내과(세부 분과: ) □ 가정의학과 □ 마취통증의학과 □ 방사선종양학과 □ 병리과 □ 비뇨의학과 □ 산부인과 □ 성형외과 □ 소아청소년과 □ 신경과 □ 신경외과 □ 안과 □ 영상의학과 □ 외과 □ 응급의학과 □ 이비인후과 □ 재활의학과 □ 정신건강의학과 □ 정형외과 □ 진단검사의학과 □ 치과 □ 피부과 □ 흉부외과 □ 한방 □ 기타 :

Ⅲ. 병원 세부 정보

항목		현황	항목		현황
병상수		허가 :	재활	대상	□ 성인 □ 소아
		가동 :		병실	병상
분만실				물리치료실	병상
		병상
투석		□ 혈액 투석 □ 복막 투석 □ 야간 투석 □ 통원 투석 □ 감염 환자 투석 (CRE, VRE, MRSA 등) □ HBV 환자 투석 □ HCV 환자 투석 □ Vent 환자 투석		종류	□ 운동 □ 작업 □ 언어 □ 연하 □ 인지 □ 호흡 □ 로봇 □ 암재활 □ 기타( )
				통원재활	□ 유 □ 무
간병형태		□ 간호간병통합 □ 개인 □ 공동 □ 보호자 간병		삼킴검사(VFSS)	□ 유 □ 무
				격리재활치료	□ 유 □ 무
감염 환자 수용	격리병실	병상 □ 다인실 □ 1인실	처치	외래통원 □ Chemoport needle Remove /Dx □ PICC Heparization / Dx □ Pigtail(thora/para) Drain /Dx
	음압병실	병상
	수용가능 감염군	□ CRE/ CPE □ VRE □ MRSA □ MRPA □ MRAB □ HIV □ C.difficile □ TB		입원 □ Tracheostomy 관리 □ Intubation □ Ventilator 관리 □ Homevent 관리 □ 양압기(BiPAP) 관리 □ Optiflow 관리 □ Catheter 관리 (□ Chemoport □ PICC □ Hickman) □ PCD 삽입 및 관리 □ 흉관 삽입 및 관리 □ 배액관 관리 (□ PEG □ 장루 □ 요루) □ Foley/Nelaton □ Enema □ 욕창 관리 □ 심폐소생술 □ 복수천자 □ 기타
중환자관리	응급실	병상
	중환자실	병상
이송차량 지원여부		□ 유 □ 무
암환자 관리	호스피스	□ 입원형 □ 가정형 □ 자문형	보유약물		□ TPN □ Invanz □ Vancomycin □ Morphine □ Demerol □ Fentanyl patch
	말기암 환자 관리	□ 가능 □ 불가능	수혈		□ P/C □ 혈소판 □ FFP □ 전혈
	항암 후 보존적치료	□ 가능 □ 불가능	투약		□ G-CSF □ zoladex □ 와파린조절 □ Albumin
보유장비 및 검사		□ X-ray □ CT □ PET □ MRI □ Bone scan □ 골밀도(BMD) □ 맘모톰 ; □ 내시경(□ 위 □ 대장) □ 초음파(□ 갑상선 □ 복부 □ 유방 □ 심장)
간호(입원) 관리료		□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급 □ 4등급 □ 5등급 □ 6등급(등급 미신청 병원 포함)

Ⅳ. 의료진 리스트

의사명	면허번호	진료과	출신학교

Ⅳ. 협력병원 실무 담당자

협력 담당자	성 명		구 분	□ 의료인 □ 비의료인
	근무부서		직 위
	전화번호		팩스번호 *
	휴대전화		메일주소 *

* 진료회송·의뢰 연락 시 실무자와 직접 연락이 가능한 번호를 기재 부탁드립니다.

개인정보 수집 / 이용 동의 및 진료정보 보호 서약

본원은 동아대학교병원과 협약을 체결하고자 위와 같이 정보를 제공합니다.

본 현황정보 내의 개인정보 및 의료기관 정보를 진료협력 업무에 한하여 사용되며

“개인정보 보호법” 에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

□ 동의        □ 비동의

20   .    .    .         ★대표자 서명                 (인)

첨부자료 : 의료기관 개설신고증명서 사본 1부

선택사항: 병원 현황을 알 수 있는 홍보자료 혹은 팜플렛

문의처 : 051-240-2410, 2421~2

자료 제출

□ 우편 : (우) 49201 부산광역시 서구 대신공원로 26 동아대학교병원 진료협력센터

□ 팩스 :  051-240-2060, 2072

□ E-mail: drc2410@damc.or.kr