진료정보 제공 동의서

환자 본인	성명		연락처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
신청병원 및 의사	의사성명		병원명
	면허번호		연락처
「개인정보보호법」 제15조 및 동법 제22조에 근거하여, 개인정보를 제공하는데 있어 아래의 사항에 대하여 동의를 받고자 합니다. 1. 목적 : 진료연계를 위한 진료정보 제공 2. 제공하는 항목 : 동아대학교병원의 진료정보 (진단명, 수진이력, 검사결과, 투약내역, 수술내역 및 결과 회신 등) 3. 제공받는 자 : 환자를 의뢰한 의료기관 의사 4. 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 5년 귀하는 진료정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부할 경우 진료정보는 제공하지 않습니다. * 만 14세미만 아동인 경우 반드시 법적 대리인의 동의가 필요합니다. □ 동의 □ 동의안함
위와 같이 진료정보 제3자 제공에 동의합니다.

작성일 : 20  .   .   .

환자와의 관계 :

본인(또는 법정대리인) :               (자필서명)

동아대학교병원장 귀하