(49201) 부산광역시 서구 대신공원로 26 Tel : 051) 240‐2000 http://www.damc.or.kr			진료전화예약 (051)240‐2400, 2401,2580 협력병원진료예약 (051)240‐2410 fax (051)240‐2060
요 양 급 여 의 뢰 서
수 진 자 인적사항	성 명			주민등록번호
	주 소
	전화번호			휴대폰번호
상 병 명
수진자 상태 및 의뢰내용
	년 월 일 병(의)원명 요양기관번호 의 사 면 허 번 호 주 소 전 화 번 호 ■ 의료급여대상자는 2차 의료기관(병원급)에서 발급된 의료급여의뢰서가 필요합니다.
※ 본원에서는 환자의 진료정보 보호 및 인권보호 차원에서 환자와 보호자의 동의가 있을 때에만 회신이 가능합니다. 따라서 회신을 원하시는 경우 하단 좌측 환자 동의서를 받아주시기 바랍니다.
환자동의서 동아대학교의료원에서 진료받은 본인의 의무기록을 진료의뢰의사가 인터넷, FAX, 우편 등으로 열람할 수 있도록 허락합니다. 위 본 인 (서명) 년 월 일			진료신청 진 료 과 목 : 진료의사성명 : 진료예약일시 : 년 월 일 위와 같이 진료를 신청합니다. 신청인 : (서명)