진료정보제공 환자 동의서

본인은 동아대학교병원이                       병의원(기관)               의사에게

진료 목적으로 전화, 우편, 팩스 등의 방법을 통해 수진이력, 검사결과, 투약내역, 수술내

역, 퇴원기록, 진료결과회신 내역을 포함한 진료정보(과거 및 타 진료과 진료정보 포함)를

제공하는 것에 동의합니다.

▶ 진료정보를 제공받은 의사의 정보보유 및 이용기간: 5년

▶ 환자는 진료정보제공 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의 거부 시 연계진료를 위한 진료정보는 제공되지 않습니다.

▶ 환자 성명:

▶ 환자 주민등록번호 앞6자리:

▶ 환자 성별: □남     □여

▶ 환자 전화/ 휴대폰 번호:

20       년       월      일

동의인: □환자   □법정대리인(환자와의 관계:                )

성명               (서명)

동의서 ㅡ 진료협력센터 T 051-240-2410, 2421, 2422   F 051-240-2060