동아대학교병원 협력체결 신청서

의료기관명			개원일자
병원장			휴대폰
병원구분			지역구분
병상수			요양기관기호
대표진료과			병원장 출신대학	( 기)
소재지	주소			우편번호
전화번호			FAX
홈페이지

1. 일반현황

진료 과목	내과	소아청소년과	신경과	정신건강의학과	피부과	외과	흉부외과	정형외과	신경외과	성형외과	산부인과	안과	이비인후과	비뇨의 학과	재활의학과	마취통증의학과	영상의학과	방사선종양학과	진단검사의학과	병리과	가정의학과	핵의학과	응급의학과	직업환경의학과	치과
개설여부
전문의수

2. 개설진료과목

3. 주요 시설 및 병상 운영 현황

구분	현황(병상수)	구분	현황(병상수)
허가병상수		물리치료실
일반병실		작업치료실
중환자실		언어치료실
응급실		기타
인공신장실
수술실
분만실
신생아실
신생아집중치료실
격리병실(VRE,CRE등)
결핵전문병실
호스피스병실
정신과폐쇄병실

(☞ 해당 시설 및 병상이 개설되어 있는 경우 구체적으로 기재 바랍니다.)

처치명	가능 여부	비고
Tracheostomy care
L-tube
PEG
Foley/Nelaton
배액관 관리(위루,장루,요루 등)
욕창 예방 및 치료
수혈(전혈, 농축적혈구, 혈소판수혈 가능)
중심정맥관 삽입 및 관리
TPN
Intubation
Ventilator care
Suction
O2 therapy
혈액투석
복막투석
기타

4. 기본 처치 가능 항목

전문 서비스
협력 요청 내용
기타

5. 병원개요

성명
근무부서		직위
전화번호		FAX
휴대폰
E-mail

6. 협력병원 실무 담당자

- 본 자료는 동아대학교병원과의 진료협력 관련 용도로만 사용됩니다.

- “개인정보 보호법” 에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

년     월     일

병원장:               (서명)

▶ 첨부자료 : 의료기관 개설신고증명서 사본 1부

▶ 문의처 : 051-240-2410, 2421~2, 2436~7

▶ 자료 제출

○ 우편 : (우) 49201 부산광역시 서구 대신공원로 26 동아대학교병원 진료협력센터

○ 팩스 :  051-240-2060

○ E-mail: drc2410@damc.or.kr