동아  대학교병원

진료 의뢰- 회송 수가 시범 사업 참여 동의 신청서
※ 기 관 명		※ 대 표 자
※ 요양기관구분		※ 요양기관번호
※ 주 소	( )
※ 전 화 번 호		※ 팩 스
E-mail
화상회의시스템 구비유무	□ 유 □ 무 (특정기준, 모델없음)
※ 담 당 부 서		※ 담 당 자
담당자연락처
◎ 본 시범사업에 대해 충분히 이해하고 상기와 같이 신청합니다. 2020년 월 일 신청인 (인) 동아대학교병원장 귀하 ※ 필수 기재 사항입니다.
◎ 담당부서 : 동아대학교병원 외래원무과 진료협력센터 - 주소: (49201) 부산광역시 서구 대신공원로 26 동아대학교병원 - 전화번호: 051) 240-2421, 2422, 2410 - 팩스: 051-240-2060 - 홈페이지: https://refer.damc.or.kr - E-MAIL: drc@damc.or.kr

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